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Autres pathologies

Les parasites sanguicoles

Les parasites sanguicoles comportent 2 chapitres : le paludisme et les autres parasites sanguicoles. Ces deux chapitres ont été rédigés par Dr. Christian Dao qui en a aussi assuré les illustrations.

1-Paludisme

Le Paludisme Le paludisme, une des maladies les plus répandues dans le monde, est du à un parasite sanguicole, le plasmodium, dont il existe 4 espèces, donnant des maladies à symptomatologie légèrement différente (fièvre tierce ou fièvre quarte). Plus d'un milliard d'individus sont touchés par le paludisme et entre un et deux millions en meurent tous les ans, surtout les personnes dénutries et les enfants.

Nous décrirons successivement les 4 espèces de parasite :

1. Plasmodium falciparum, le plus fréquent,
2. Plasmodium vivax,
3. Plasmodium ovale,
4. Plasmodium malariæ,

En décrivant à chaque fois les différents stades du parasite : trophozoïte (stade le plus jeune), schizonte (division du noyau), rosace (division maximum du noyau) et gamétocyte (forme sexuée).
Il existe deux méthodes de recherche des plasmodiums sanguins, soit le frottis coloré par le May-Grundwald-Giemsa, soit la technique de la goutte épaisse. La première permet une analyse fine des parasites qui facilite leur différenciation, la seconde a le mérite de concentrer les parasites mais rend leur différenciation difficile.

1 – Plasmodium falciparum

Le Plasmodium falciparum est le plus répandu et le plus facile à décrire. Il est aussi le plus facile à reconnaître car il y a habituellement beaucoup de parasites sur la lame de sang. Fait important, le globule rouge parasité reste normal, il n'est pas déformé par le parasite et son diamètre est normal, de 7µ.

1. Le premier stade est celui du parasite jeune, le trophozoïte. Il a un noyau rouge, un cytoplasme bleu en forme d'anneau, avec au centre une vacuole blanche, plus claire que le reste de l'hématie. On retrouve donc le caractère immuable du plasmodium fait des 3 couleurs du drapeau national : bleu, blanc et rouge. Au stade de trophozoïte, tous les parasites sont au même stade, jeunes, en forme d'anneau. Si les trophozoïtes sont plus âgés, il peut apparaître une petite tache de pigment noir dans l'hématie.

2. On ne voit pas de schizonte, mais de temps en temps des trophozoïtes à deux noyaux dont le cytoplasme est toujours fin et bleu, réalisant l'aspect « en bague à chaton ».

3. On ne voit pas non plus de rosaces. Celles-ci existent mais dans les organes (notamment le cerveau), on ne les retrouve pas dans le sang.

4. Si la maladie n'est pas trop grave il peut y avoir après le 15e jour apparition de gamétocytes. Ils se présentent sous la forme de « corps en banane » soit roses ou violets (mâle), soit bleus (femelle), avec un noyau compact et volumineux (1/3 de la surface). Ils contiennent du pigment noir. En s'allongeant ils tendent à déformer le globule rouge qui persiste autour de la banane sous forme d'un petit résidu un peu allongé.

Rappelons que dans le falciparum l'hématie garde sa taille normale et n'a pas de granulations. Cependant dans les formes où les trophozoïtes sont âgés on peut voir quelques taches floues, les taches de Maurer. Peu nombreuses (de 6 à 12 par élément) elles ne sont pas faciles à compter. Le nombre de trophozoïtes est important à apprécier car il est corrélé à la gravité de la maladie.

• Dans les formes habituelles il y a peu de trophozoïtes, quelques pourcents des hématies sont parasitées.
• Au-delà de 10% d'hématies parasitées on parle de forme grave, l'accès pernicieux. La maladie est constamment mortelle lorsque les parasites infectent plus de 30% des hématies.
• Il peut y avoir un polyparasitisme avec plusieurs trophozoïtes dans la même hématie

Dans l'accès pernicieux on peut noter des signes biologiques de gravité tels qu'une thrombopénie (responsable de troubles de la coagulation) et une anémie hémolytique avec présence d'hématies nucléées sur la lame de sang.
À noter enfin que dans l'accès pernicieux on peut parfois voir des macrophages qui ont phagocyté des rosaces. On ne voit jamais les rosaces (elles sont, on l'a vu, dans les organes), mais on en voit des débris ayant plus de 12 à 24 noyaux dans les macrophages, avec une quantité énorme de pigment. Certains macrophages sont monstrueux, ayant phagocyté plusieurs rosaces.

2 – Plasmodium vivax

Dans le paludisme à Plasmodium vivax les trophozoïtes jeunes apparaissent dans une hématie au début normale, sous forme d'un anneau avec les 3 couleurs déjà décrites, comme dans falciparum. À ce stade on ne peut les différencier du falciparum, mais des changements rapides surviennent.

1. L'hématie parasitée grossit, mesurant jusqu'à plus de 12µ. Le trophozoïte vivax âgé contient des taches de pigment et surtout le globule rouge est ponctué de grains de Schüffner jaunâtres. L'hématie devient non seulement plus grande mais aussi plus brune.

2. Des schizontes apparaissent. Ils ont au moins 2 noyaux, on voit dans le parasite toujours du blanc (la vacuole), le cytoplasme est bleu et se déplace (à l'état frais) dans le globule rouge, d'où son nom de « corps amiboïde ». Il y a présence dans le schizonte de pigment noir et de grains de Schüffner.

3. À un stade de plus apparaissent des rosaces à 24 noyaux, ceux-ci sont plus ou moins dénombrables, on peut en effet ne pas les voir tous car ils se superposent. Il reste toujours un peu de cytoplasme dans la rosace, avec du pigment noir et des grains de Schüffner, le tout dans une hématie géante.

4. Les gamétocytes du vivax se trouvent dans une grande hématie. Le mâle est rose ou violet, il a un gros noyau mais a perdu sa vacuole, il y a toujours du pigment et des grains qui salissent le globule rouge. La femelle est bleue, avec du rouge, du pigment noir et des grains de Schüffner.

5. Au total la lame de plasmodium vivax est bigarrée, avec des trophozoïtes, des schizontes, des rosaces, voire des gamétocytes après la 2ème semaine de fièvre.

3 – Plasmodium ovale

Le trophozoïte de Plasmodium ovale est au début dans un globule rouge normal puis il le déforme, l'étire, l'allonge d'où son nom de « ovale ».

1. Le trophozoïte de l'ovale va vieillir plus vite que le vivax. Il va avoir très vite du pigment noir et l'hématie contient des grains de Schüffner.

2. Le trophozoïte âgé déforme l'hématie mais sans trop l'agrandir. Le parasite bouge beaucoup dans le globule rouge, d'où ses aspects multiformes. Il y a toujours beaucoup de granulations de Schüffner, mais pas de formes amiboïdes comme dans vivax.

3. Le schizonte a 2 ou 4 noyaux, du bleu, du blanc, du rouge et du noir et des grains de Schüffner, plus que dans vivax.

4. La rosace a 12 noyaux plus ou moins régulièrement répartis et il persiste un résidu de cytoplasme. Ce chiffre de 12 noyaux est le critère d'identification de l'espèce. On retrouve dans la rosace beaucoup de granulations de Schüffner et de pigment (là encore plus que dans vivax).

5. Les gamétocytes de l'ovale ont, comme dans le vivax, beaucoup de pigment et de grains de Schüffner.

4 – Plasmodium malariæ

Dans le paludisme à Plasmodium malariæ le globule rouge parasité est plus petit (6 µ) et propre (pas de grains).

1. Le trophozoïte jeune est bien formé avec un grain de pigment noir assez gros.
2. Le schizonte a 2 ou plus de 2 noyaux, un cytoplasme compact, du pigment. Le cytoplasme peut s'allonger d'un bord à l'autre du globule rouge, l'aspect est dit « en plaque équatoriale ». L'hématie est propre, sans granulations.

3. La rosace a 8 noyaux, et paraît bien régulière et bien symétrique, d'où son nom de « corps en marguerite ».
4. Le gamétocyte a un noyau rouge et beaucoup de pigment.

Diagnostic différentiel

Le plasmodium ne doit pas être confondu avec

• Babesiose
• Artefacts : plaquettes ou dépôts de colorant

1. Babesiose

Il en existe 2 espèces : B. divergens (aux États Unis) transmis par morsure de tique et B. microti (en Europe) transmis par transfusion chez les splénectomisés. La morphologie des deux espèces est la même au microscope.
L'aspect intra-érythrocytaire du trophozoïte évoque le paludisme mais s'en distingue par plusieurs caractères : organisme en forme de poire (d'où l'ancien nom de piroplasmose), le groupement par 2 ou 4 dans l'hématie, l'absence de pigment noir dans l'hématie, l'absence de rosace ou de gamétocyte.

2. Artefacts

Il ne faut pas confondre le plasmodium avec :

• Une plaquette placée sur une hématie qui ne comporte que deux couleurs (rose et blanche) et a un liseré qui l'isole de la membrane du globule rouge.
• Un dépôt de colorant qui n'a qu'une seule couleur et un liseré bien net. On trouve aussi ces mêmes dépôts hors hématie.

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