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Lignée granuleuse

Ce chapitre sur la ligné granuleuse est divisé en 6 parties :
(le chapitre 4 - Leucémies aiguës myéloïdes a été fractionné en deux pour optimiser le temps de chargement des photos)

• 1 - Physiologie des polynucléaires
• 2 - Pathologie des polynucléaires
• 3 - Myélémies et syndromes myéloprolifératifs
• 4 - Leucémies aiguës myéloïdes - partie 1
• 4 - Leucémies aiguës myéloïdes - partie 2
• 5 - Myélodysplasies

4 - Leucémies aiguës myéloïdes - partie 1

Les leucémies aiguës, quelqu'en soit le type cellulaire, sont des proliférations monoclonales de précurseurs hématopoïétiques avec blocage de différenciation (blastes) dans la moelle osseuse. Elles sont la conséquence d'anomalies génétiques de ce précurseur acquises au cours du temps. Par définition arbitraire on exige pour dire leucémie aiguë que les « blastes » représentent plus de 20% des cellules sur les frottis médullaires. Cette prolifération médullaire entraîne très rapidement une insuffisance médullaire.

Toutes les leucémies aiguës ont donc des caractéristiques communes.

1. Une prolifération de cellules leucémiques, les blastes, dans la moelle osseuse avec passage plus ou moins important de ces blastes dans le sang périphérique.
2. Une insuffisance médullaire rapidement marquée entrainant une anémie non régénérative, une neutropénie profonde et une thrombopénie.

Les blastes

Les blastes sont des cellules jeunes, précurseurs de lignée, à noyau nucléolé, plus ou moins dystrophique, avec un rapport nucléo-plasmatique élevé. Ce sont des cellules globuleuses, la membrane périphérique est le plus souvent bien marquée. Les caractéristiques du cytoplasme (couleur, présence ou non de grains, inclusions, vacuoles) permettent de définir le type cytologique de la leucémie aiguë.

Le cytoplasme des blastes des leucémies aiguës myéloïdes peut contenir une ou plusieurs inclusions spécifiques, les corps d'Auer. Le corps d'Auer a la forme d'un bâtonnet rougeâtre, ressemblant à un bacille de Koch, constitué d'un para-cristal de grains enzymatiques protéolytiques.

Le corps d'Auer est spécifique : il ne se voit que dans des cellules leucémiques et signe leur nature myéloblastique. Toutes les leucémies aiguës myéloïdes n'ont pas des blastes contenant des corps d'Auer, mais ceux-ci ont une telle spécificité et une telle valeur diagnostique qu'ils doivent être recherchés avec patience et acharnement dès que l'on évoque le diagnostic de leucémie aiguë. Les leucémies aiguës lymphoblastiques ne contiennent jamais de corps d'Auer.

Le diagnostic cytologique des leucémies aiguës comprend systématiquement un frottis sanguin et un frottis médullaire, ces deux examens étant obligatoires pour classer le type cytologique de la leucémie.

• La NFS montre habituellement les deux termes de la leucémie aiguë : d'une part les stigmates de l'insuffisance médullaire (anémie non régénérative, neutropénie et thrombopénie profonde), d'autre part la marque de la prolifération blastique avec un nombre plus ou moins important de cellules leucémiques. Ce nombre a une importance pronostique, au-delà de 30.000/µl blastes un traitement doit être établi d'urgence car le risque de coagulopathie de consommation (CIVD) est grand

• Le myélogramme, établi par ponction de la moelle, permet une étude cytologique de l'infiltration blastique et la classification morphologique de la leucémie. Pour ce faire la coloration de base est le May-Grundwald-Giemsa (MGG), avec l'aide de colorations cytochimiques (myéloperoxydases). Sang et moelle ainsi étudiés permettent la classification morphologique.

• Sang et suc médullaire sont aussi prélevés pour des études complémentaires ultérieures nécessaires à une classification précise (OMS) : cytogénétique, immunophénotypage des blastes, biologie moléculaire.

Les leucémies aiguës se divisent en deux grands groupes : les leucémies myéloïdes et les leucémies lymphoïdes. Ces dernières seront décrites dans le chapitre des syndromes lymphoprolifératifs (section « Lymphocytes »). Seules seront décrites ici les leucémies aiguës myéloïdes.

Classification des leucémies aiguës myéloïdes (LAM)

Cette classification reste largement tributaire de la classification FAB (Franco-Américano-Britannique) qui date de 1976. Celle-ci est purement morphologique et se fait sur l'examen, par la coloration du MGG, des frottis de sang et de moelle et par la coloration des myéloperoxydases blastiques. Cette classification reconnaît 8 catégories de leucémies aiguës myéloblastiques (LAM), de la LAM0 à la LAM7. Les LAM peuvent être divisées en 4 sous-groupes selon la lignée médullaire intéressée et le degré de différentiation blastique.

1. Le premier sous-groupe est fait de leucémies purement myéloblastiques et comporte 3 types selon le degré de différentiation des myéloblastes leucémiques : très peu différenciés (LAM1), légèrement différenciés (LAM2) ou bien différenciés en promyélocytes (LAM3). Dans ces 3 types de LAM on peut observer la présence de corps d'Auer dans le cytoplasme des blastes, tout particulièrement dans la LAM3 où ils peuvent prendre un aspect « en fagots ».
2. Le second groupe est caractérisé par une prolifération mixte, myéloblastique et monoblastique, c'est la LAM4 ou leucémie aiguë myélo-monocytaire. Les myéloblastes y sont relativement différenciés et contiennent volontiers des corps d'Auer.
3. Un troisième groupe comprend les proliférations myéloïdes aiguës des autres lignées médullaires : monoblastique (LAM5), érythroblastique (LAM6) en fait mélange d'érythroblastes et de myéloblastes malins, mégacaryocyto-plaquettaire (LAM7).
4. On a plus récemment adjoint à cette classification un quatrième groupe, la LAM0, fait d'une prolifération de blastes à la morphologie totalement indifférenciée et peroxydases négatifs qui étaient pris pour des lymphoblastes jusqu'à ce que les techniques de phénotypage montrent qu'ils possèdent des marqueurs immunologiques myéloïdes.

Les photographies qui suivent montrent les aspects caractéristiques de ces 8 catégories de leucémies aiguës myéloïdes.

1- Leucémies purement myéloblastiques (LAM1 à LAM3)

LAM1 : Leucémie aiguë myéloblastique peu différenciée

Dans la LAM1 la plupart des blastes sont dépourvus de grains, moins de 10% ont une poussière de grains azurophiles dans le cytoplasme. Il n'y a pas de maturation, dans la moelle on ne retrouve pas ou peu de promyélocytes et de myélocytes. Il peut y avoir des corps d'Auer dans quelques blastes, ceux-ci prennent alors une valeur diagnostique considérable. En l'absence de corps d'Auer l'affirmation de la nature myéloblastique de la cellule leucémique peut être difficile et repose plus sur la positivité de la coloration cytochimique des myéloperoxydases que sur le seul aspect morphologique.

Sang de LAM1

Moelle de LAM1

LAM2 : Leucémie aiguë myéloblastique différenciée

Dans la LAM2 la plupart des blastes (plus de 10%) ont des grains azurophiles ou matures. Dans le sang et surtout dans la moelle on trouve une discrète maturation sous forme de quelques promyélocytes et myélocytes. Il y a presque toujours des corps d'Auer dans les blastes, ils peuvent prendre l'aspect d'un gros bâton trapu fiché dans une encoche du noyau. Dans un petit nombre de LAM2 existe un excès d'éosinophiles ou de monocytes, mais de morphologie normale et surtout à un taux bien moindre que dans la LAM4 dite éosinophile.

Sang de LAM2

Moelle de LAM2

LAM3 : Leucémie aiguë à promyélocytes

La LAM3 est une leucémie dont les blastes sont engagés dans un processus de différentiation, très granuleux, ils sont nettement promyélocytaires. Ces promyélocytes peuvent avoir une morphologie normale mais la plupart ont des noyaux dystrophiques, leur cytoplasme est bourré de grains pourpres mais contient souvent des plages hyalines dépourvues de granulations. Ces blastes sont fragiles et apparaissent parfois sur la lame comme des cellules effilochées, encochées, moulées sur les globules rouges environnants.

La caractéristique principale des promyélocytes leucémiques de la LAM3 est de contenir des corps d'Auer en grand nombre, formant dans la cellules des « fagots » de brindilles rougeâtres. Dans le sang les promyélocytes peuvent être en petit nombre et ne pas contenir de corps d'Auer mais la moelle est toujours extrêmement riche en cellules blastiques et les corps d'Auer y sont toujours présents et nombreux, recouvrant parfois toute la surface de la cellule. Les cellules médullaires sont très fragiles et souvent éclatées sur le frottis, formant une nappe de grains et de brindilles entremêlées.

Un des pièges de la LAM3 est que le sang peut être très pauvre en cellules blastiques, alors que la moelle est déjà totalement envahie. La NFS montre alors une aplasie pure et c'est la recherche patiente et rigoureuse de la moindre cellule blastique qui permet d'évoquer le diagnostic et impose la ponction médullaire qui montre toujours une moelle riche en promyélocytes leucémiques.

La leucémie à promyélocytes est une urgence médicale. La richesse en grains d'enzymes protéolytiques des blastes risque en effet de déclencher une activation de la prothrombine entrainant une CIVD et des hémorragies généralisées. Ceci est particulièrement vrai dans les formes sanguines hyperleucocytaires mais le risque n'en existe pas moins dans les formes leucopéniques car même dans ces cas la masse tumorale médullaire est considérable

Sang de LAM3

Moelle de LAM3

LAM3 variant (LAM3v)

Il existe une forme cytologique particulière, dite « variant », de la leucémie à promyélocytes. Les blastes y sont beaucoup moins granuleux et ont un noyau fortement encoché en fer à cheval, voire même bilobé ressemblant à un ovocyte. Cette LAM3 variant est volontiers hyperleucocytaire et est toujours associée à une anomalie cytogénétique, la translocation [ t(15 ;17) ], c'est même ce qui a permis de rattacher sa morphologie particulière au groupe des leucémies aiguës à promyélocytes.

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