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Lymphocytes

5 – Dysglobulinémies

Les dysglobulinémies sont une augmentation monoclonale d'une immunoglobuline. Elles se divisent en deux groupes :

• Les dysglobulinémies myélomateuses ou malignes.
• Les dysglobulinémies non myélomateuses, habituellement, mais non toujours, bénignes.

1 – Les dysglobulinémies myélomateuses

Les dysglobulinémies myélomateuses sont représentées essentiellement par deux maladies : le myélome multiple et la macroglobulinémie de Waldenstrøm.

(1) – Le myélome multiple (ou maladie de Kahler)

Le myélome multiple est caractérisé par une infiltration plasmocytaire de la moelle osseuse sécrétant une immunoglobuline monoclonale pathologique qui va se retrouver à un taux progressivement croissant dans le sérum. Le fait que la prolifération soit plasmocytaire et non lymphocytaire va en fait expliquer la symptomatologie particulièrement invalidante et sévère de la maladie, en effet les plasmocytes ne sécrètent pas que des immunoglobulines, ils synthétisent aussi des lymphokines dont certaines modulent la résorption osseuse (c'est-à-dire le prolifération des ostéoclastes), il s'ensuit des modifications osseuses telles qu'ostéoporose, lyses osseuses localisées (géodes), fractures spontanées. Cette résorption osseuse entraîne une hypercalcémie dangereuse et la libération de métabolites néphrotoxiques, tous symptômes cliniques et biologiques qui font la gravité du myélome multiple.

La NFS peut être normale ne montrant que des rouleaux d'hématies dus à l'hyperprotidémie, mais il existe le plus souvent d'emblée une anémie qui a une valeur pronostique péjorative et progressivement l'augmentation de l'infiltration plasmocytaire médullaire entraînera une pancytopénie.

Le signe biologique essentiel est l'existence d'une hyperprotidémie responsable d'une accélération de la VS, due à une augmentation d'une immunoglobuline monoclonale pathologique (IgP), formant un pic à l'électrophorèse et qui peut être caractérisée par immunoélectrophorèse ou par immunofixation : il s'agit le plus souvent d'une IgG, plus rarement d'une IgA, exceptionnellement d'un autre type d'Ig, de toute façon on ne retrouve qu'un seul type de chaîne légère, preuve de la monoclonalité. Cette IgP étant monoclonale, les Immunoglobulines normales sont, elles, effondrées ce qui entraîne une insuffisance immunitaire de fait. La surveillance de la maladie se fait sur le dosage pondéral de l'IgP. Son augmentation est progressive et exponentielle en l'absence de traitement, c'est là le meilleur critère du diagnostic.

Le myélogramme montre une infiltration plasmocytaire plus ou moins massive, faite de plasmocytes souvent atypiques, multinucléés. Dans certains cas les plasmocytes sont rougeâtres, surtout en périphérie du cytoplasme (plasmocytes flammés), ou peuvent contenir des inclusions.

Dans un myélome le bilan biologique doit rechercher une hypercalcémie (cardiotoxique), une protéinurie (faite de chaînes légères), une insuffisance rénale. L'évolution est grave, la chimiothérapie d'efficacité limitée (phase terminale d'échappement), la survie excède rarement 3 ans.

La transformation d'un myélome en leucémie à plasmocytes, avec passage de plasmocytes dans le sang et évolution aiguë, est possible mais très rare. De même sont rares les leucémies aiguës à plasmocytes spontanées, sans préalable myélomateux.

(2) – La maladie de Waldenstrøm

La maladie de Waldenstrøm, ou macroglobulinémie, est caractérisée par une infiltration lympho-plasmocytaire de la moelle osseuse, cellules lymphoïdes sécrétant de l'IgM. À l'inverse des plasmocytes les lympho-plasmocytes ne sécrètent pas de lymphokines à action ostéolytique, on n'observe donc pas dans la macroglobulinémie de manifestations osseuses ni d'insuffisance rénale. La maladie se présente cliniquement comme une LLC avec organomégalie, notamment adénopathies et splénomégalie.

La NFS est normale si ce n'est sur les frottis le phénomène de rouleaux d'hématies, on retrouve cependant, en les cherchant, des lympho-plasmocytes, lymphocytes à noyau décentrés mais n'ayant pas la morphologie caractéristique des plasmocytes, la présence dans le sang de quelques plasmocytes est possible, mais en très faible quantité. Les cytopénies, notamment l'anémie, sont plus tardives que dans le myélome.

Comme dans toute dysglobulinémie la VS est accélérée, l'électrophorèse des protides montre un pic d'Ig, que l'immunofixation montre être de l'IgM (macroglobuline) avec un seul type de chaîne légère (monoclonalité), le dosage pondéral indique que le taux d'IgM est supérieur à 5 g/l, minimum exigé pour le diagnostic. Les autres Ig sont abaissées.

Le myélogramme permettra d'apprécier le degré d'infiltration lymphocytaire qui est aussi bien faite de lympho-plasmocytes que de banals lymphocytes. Si plasmocytes il y a, ils sont en petit nombre. On peut observer, autour des lympho-plasmocytes, des dépôts d'immunoglobuline.

Lorsque le taux de macroglobuline est très élevé il apparaît une hypervolémie sanguine et une hyperviscosité qui sont responsables d'une fausse anémie par hémodilution, de thromboses de la microcirculation (notamment oculaire) et d'une thrombopathie par enrobage de plaquettes par la macroglobuline qui peut être responsable d'hémorragies. L'évolution de la macroglobulinémie est chronique, elle partage avec la LLC le même pronostic et les mêmes risques infectieux, et dans l'ensemble la survie est bien meilleure que celle du myélome.

(3) – Les autres dysglobulinémies myélomateuses

Elles sont beaucoup plus rares et nous ne ferons que citer :

• La maladie des chaînes légères.
• Les maladies des chaînes lourdes (alpha ou gamma).
• Les myélomes non sécrétant.

2 – Les dysglobulinémies non myélomateuses

Elles sont bien plus fréquentes que les dysglobulinémies myélomateuses. En effet elles sont une conséquence quasi naturelle du vieillissement du système immunitaire et augmentent avec l'âge. Au delà de 80 ans, 15% de la population a une augmentation monoclonale d'une immunoglobuline et cette fréquence continue de croitre avec l'âge. Cependant plusieurs caractéristiques différencient les deux types de dysglobulinémie. Les dysglobulinémies non myélomateuses :

• ont un taux modéré d'IgP (par exemple <30 g/l d'IgG),
• ont un taux normal des autres immunoglobulines,
• ont une infiltration plasmocytaire médullaire faible (<10%),
• ont une courbe stable dans le temps du taux d'IgP,
• n'ont pas de complications dues à l'IgP,
• n'évoluent que très rarement vers un myélome (environ 1%).

À coté du vieillissement les autres causes de dysglobulinémies non myélomateuses sont rares, en rapport avec l'auto-immunité :

• certaines maladies auto-immunes (lupus disséminé),
• des infections (tuberculose, virus CMV),
• d'autres syndromes lymphoprolifératifs : leucémie lymphoïde chronique, lymphomes malins.

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