Lymphocytes
4 – Expression sanguine des lymphomes
Les lymphomes malins (LM) sont des tumeurs lymphoïdes intéressant les ganglions, la rate et parfois d'autres organes. Il s'agit de tumeurs solides (sarcomes) qui ne donnent pas habituellement de manifestations sanguines, sauf :
• en cas d'atteinte de la moelle osseuse où existe alors une pancytopénie par insuffisance médullaire, avec ou sans passage de cellules lymphomateuses dans le sang,
• en cas (rare) de leucémie lymphoïde terminale,
• dans les lymphomes à localisation splénique, la rate étant un organe très vascularisé en contact étroit avec le système sanguin,
• dans certains types particuliers de lymphomes donnant plus volontiers passage de cellules lymphomateuses dans le sang.
Le diagnostic de lymphome malin est impossible à faire sur la seule morphologie des cellules lymphomateuses circulantes dans le sang.
Le seul examen qui permette d'affirmer le lymphome est la biopsie d'un organe atteint, le plus souvent un ganglion, et l'étude anatomo-pathologique du fragment prélevé. C'est dire que l'expression sanguine d'un lymphome pose habituellement problème :
• si le lymphome est déjà connu, la découverte de cellules pathologiques dans le sang ne fait que confirmer le diagnostic et apporter un élément de pronostic péjoratif,
• si le lymphome n'est pas encore connu les cellules sanguines anormales ne permettent ni le diagnostic, ni le typage du lymphome mais sont une incitation forte à pousser plus avant les investigations.
Les lymphomes malins se divisent en deux grands groupes :
1. La maladie de Hodgkin. Ce groupe de lymphome n'a pas de manifestation sanguine si ce n'est une éosinophilie fréquente et, en phase terminale, une lymphopénie.
2. Les lymphomes non Hodgkiniens. Il en existe une trentaine de formes différentes dont certaines peuvent avoir une expression sanguine.
Nous décrirons brièvement les principaux lymphomes non Hodgkiniens donnant volontiers des manifestations sanguines.
1 – La leucémie à lymphocytes granuleux (LLG)
Elle est caractérisée par la présence dans le sang d'une hyperlymphocytose modérée (excédant peu la limite des 5.000/µl) faite de lymphocytes granuleux, soit sous forme d'une fine poussières de grains, soit sous forme d'un petit nombre de gros grains fortement basophiles. Il s'agit en fait d'un lymphome splénique et le fait marquant est l'existence d'une cytopénie sanguine, surtout neutropénique, due à la fois à l'hypersplénisme (elle peut être améliorée par la splénectomie) et à l'insuffisance médullaire. Il existe une infiltration lymphoïde médullaire faite du même type de lymphocytes. L'immunomarquage des cellules lymphomateuses montre qu'il s'agit de lymphocytes T ou NK. L'évolution est habituellement chronique avec un risque infectieux dû à la neutropénie.
2 – La maladie de Sézary
C'est un lymphome à localisations cutanées, se traduisant soit par des nodules, soit par une grande érythrodermie. Dans ce type de lymphome on trouve dans le sang un grand nombre de lymphocytes à noyau encoché, binucléé ou cérébriforme (aspect d'une cervelle), dont le taux excède généralement 10% et peut atteindre 30% à 50%. Surtout ces lymphocytes sont retrouvés constamment, d'un examen de sang à l'autre, même s'il y a des variabilités dans leur pourcentage.
Il faut rappeler qu'on trouve des « cellules de Sézary » en petit pourcentage (moins de 4%) dans un sang normal et qu'on peut observer leur augmentation, parfois importante mais transitoire, dans des hyperlymphocytoses immunitaires réactionnelles. Ce qui caractérise leur nature lymphomateuse est donc moins leur aspect morphologique que leur taux élevé et leur persistance d'un examen à l'autre. En cas de doute il faut faire plusieurs recherches successives, à 3 semaines d'intervalle, délai de disparition des anomalies cellulaires sanguines d'origine immunitaire.
Les photographies suivantes donnent une méthodologie simple pour compter les cellules de Sézary et différencier une augmentation due à un lymphome malin de celle due à une réaction immunitaire
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3 – La leucémie à lymphocytes villeux
C'est un lymphome splénique avec passage dans le sang de lymphocytes dont la membrane présente des villosités. Ces cellules se différencient des tricholeucocytes, qui présentent eux aussi des villosités cytoplasmiques, par le fait que les villosités sont ici situées à un seul pôle de la cellule et que l'on n'observe jamais l'aspect en grandes cellules réticulaires. Comme dans le lymphome splénique à lymphocytes granuleux et pour les mêmes raisons, on observe dans la leucémie à lymphocytes villeux une neutropénie chronique responsable d'infections.
4 – Autres lymphomes
On peut avoir passage dans le sang de cellules lymphomateuses, à morphologie plus ou moins anormale, dans d'autres formes de lymphomes que nous ne ferons que citer :
• Lymphome B (aspect immunoblastique),
• Lymphome T (les noyaux sont convolutés),
• Lymphome à grandes cellules (noyaux très irréguliers),
• Lymphome centrocyto-centroblastique (les cellules ont un gros nucléole central),
• Lymphome lympho-plasmocytaire,
• Lymphome du manteau (cellules irrégulières).
On peut aussi avoir passage de quelques plasmocytes atypiques ou de quelques lympho-plasmocytes dans les dysglobulinémies myélomateuses.
Répétons le, pour clore ce chapitre, l'expression sanguine des lymphomes malins est un des problèmes les plus difficiles de la cytologie sanguine. Les cellules anormales sont le plus souvent en petit nombre, mélangées aux lymphocytes normaux, et manque alors le critère de monomorphisme cellulaire qui caractérise les proliférations lymphoïdes malignes. Si le lymphome est connu on peut raisonnablement penser à la nature lymphomateuse des cellules anormales observées. S'il n'est pas encore connu l'examen du sang ne doit donner lieu qu'à une suspicion prudente mais qui doit être une incitation forte à poursuivre les investigations, notamment par l'imagerie médicale.